Interview – ‘De ggz-zorg moet per definitie toegankelijk zijn voor alle patiënten met een psychische stoornis’

Zorgaanbieders willen graag zorg verlenen die patiënten helpt. Patiënten willen graag zorg krijgen die hen vooruit helpt en die leidt tot een betere kwaliteit van leven. Maar hoe weet je welke zorg, in welke mate en op welke plaats, voor wie helpt? Kortom: wat is passende zorg? Daarover gaat dit interview met LVVP-voorzitter Brigitte Baeten.

“De toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland is een zeer ernstig probleem. Er zijn lange wachttijden. De wachttijden zijn bovendien het langst voor degenen die de zorg het hardst nodig hebben. Alle betrokken partijen ervaren de druk van de lange wachttijden: allereerst de wachtende patiënten, maar zeker ook de zorgverleners, de overheid, de verzekeraars en de politiek. De oplossing wordt gezocht in passende zorg ofwel gepaste zorg.”

Leg eens uit: wat is passende zorg? Wat is gepast gebruik? En wat is het verschil?
Om duidelijk te maken wat met passende zorg dan wel gepast gebruik bedoeld wordt, begint Brigitte met een voorbeeld: “Eerder behandelden we patiënten met een depressie door in gesprek te gaan over de zorgen en problemen. Uit onderzoek bleek echter dat praten over de depressie de klachten juist versterkte. Daarom pakken we het tegenwoordig anders aan: we behandelen de depressie niet door te praten, maar we geven uitleg (psycho-educatie) en we activeren de patiënt. Wanneer de depressie opklaart, ontstaat er ruimte voor het verdere gesprek. Onderzoek heeft ons geholpen om effectiever en efficiënter, ofwel passender, te kunnen behandelen en dit is dan ook in de richtlijnen opgenomen.”

“Het begrip ‘passende zorg’ wordt vaak op verschillende manieren uitgelegd. Zorgverleners bedoelen met passende zorg ‘zorg die helpend is voor de patiënt in de spreekkamer’. Passende zorg is echter breder dan dat: het omvat ook de maatschappelijke context. Het Zorginstituut zegt dat passende zorg betekent dat ook in de toekomst iedereen goede zorg kan krijgen. Passende zorg gaat over gezondheid in plaats van over ziekte, zo staat in het Integraal Zorgakkoord (IZA, inmiddels AZWA). Passende zorg is zorg die werkt: de zorg is effectief en doelmatig, waarbij patiënt en zorgverlener samen beslissen. In de spreekkamer voer je een goed gesprek over behandelkeuzes. Zo kom je tot waardegedreven zorg, aldus ZonMw.”

“Goede zorg staat steeds voorop, maar je moet de kostenvraag wél stellen, concludeer ik. En dat is terecht, gezien de huidige druk op de zorg.”

“Gepast gebruik betekent dat de zorg bewezen voldoende effectief is. De zorg wordt alleen geleverd aan patiënten die deze zorg echt nodig hebben. Gepast gebruik betekent dus dat we stoppen met zorg die onvoldoende effectief is gebleken. Maar het betekent ook dat we steeds kritisch kijken of zorg – ondanks de verwijzing van de huisarts – wel echt nodig is of eventueel op een later moment wellicht meer kans van slagen heeft. Patiënten die zorg echt nodig hebben, moeten deze kunnen krijgen, maar we moeten wel steeds opnieuw evalueren of de bestaande zorg voldoende effectief is. De term evidence based behandelen wordt in dit verband vaak gebruikt, maar verliest aan kracht omdat goed onderzoek regelmatig ontbreekt. De richtlijnen en zorgstandaarden bieden hierbij echter wel handvatten.”

Wat kan een vrijgevestigde hiermee?
“In de spreekkamer kun je direct een bijdrage leveren aan het terugdringen van de lange wachttijden en het inperken van de zorgkosten. Bijvoorbeeld door expliciet aandacht te besteden aan het stellen van doelen in de behandeling. Maak in het intakegesprek helder wat het doel is van de zorg. Schep passende verwachtingen. Concretiseer dat in behandeldoelen die meetbaar en bespreekbaar zijn. Wat behandel je wel en wat niet? Wanneer stopt de behandeling? Is het doel stabilisatie, klachtenvermindering of genezing? En hoe maak je dat concreet? Dat iemand weer op de kleinkinderen kan passen, weer een aantal dagen per week kan werken, gemiddeld genomen weer minstens zes uur per nacht slaapt?”

Schenk ook aandacht aan de instroom, de doorstroom en de uitstroom van patiënten. Ik wil hier echt een appèl doen op onze leden: ook wij hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid. Niet omdat de overheid, de politiek of zorgverzekeraars iets willen, maar om de zorg voor patiënten toegankelijk te houden. Dit geldt overigens voor álle aanbieders van ggz, dus ook voor de grote en de kleinere instellingen.”

Wat bedoel je met instroom, uitstroom, doorstroom?
“Als we het over instroom hebben, kijk ik eerst naar de huisarts – die immers de poortwachter is voor de ggz. Steeds vaker verwijst de huisarts eerst naar het verkennende gesprek. Dit kan een belangrijke rol gaan spelen bij de verwijzing en indicatiestelling en kan daarmee invloed hebben op de instroom. In mijn eigen praktijk ervaar ik steeds meer dat er mensen komen met een verwijsbrief van de huisarts die hun het recht op (verzekerde) zorg zou geven. Ze ervaren die verwijzing als een soort toegangsbewijs tot zorg. Toch probeer ik me bij elke aanmelding en tijdens elk intakegesprek af te vragen: moet deze hulpvraag hier, door mij, op dit moment behandeld worden? Het is dan niet gemakkelijk om in de spreekkamer aan te geven dat ggz-zorg niet passend is bij deze persoon, terwijl hij of zij wel de verwachting heeft om te kunnen starten.”

“Bij de doorstroom is een goede indicatiestelling en tussentijds evalueren van behandeldoelen van groot belang. Dit gaat over het tijdig herkennen wanneer de patiënt niet op de juiste plek is en dat een doorverwijzing nodig is naar een andere zorgverlener. Bij doorstroom is het van belang dat je kunt verwijzen naar beter passende zorg voor de patiënt én dat er verwijsmogelijkheden zijn.”

“Hierbij is inbedding in de regio en de regionale samenwerking van groot belang: alleen dan kan de juiste zorg op de juiste plek geleverd kan worden. Helaas is de doorstroom tussen grote instellingen, kleine instellingen en vrijgevestigden de laatste jaren gestagneerd. Ik vermoed dat veel mensen daardoor op dit moment niet de juiste, passende zorg krijgen, waardoor behandelingen onnodig lang duren.”

“Eigenlijk begint de uitstroom al bij de instroom. Bij de intake heb ik het met mijn patiënten al over het afronden van de behandeling. Dat doe ik door samen met de patiënt de al eerder genoemde behandeldoelen op te stellen, die voor ons beiden meetbaar zijn. De patiënt weet zodoende waar hij naar toe moet werken en weet ook wanneer de afronding van de behandeling in zicht komt.”

“Om te kunnen bepalen of geleverde zorg ook passende zorg is en of die van meerwaarde is, moet helder zijn wat het doel van de zorg is en wat de behandelinzet zal zijn. Voortdurend toets ik met de patiënt of het werkt. Op deze manier werk ik gericht naar de afronding van de behandeling. Wat het juiste moment van afronding is, beslis ik samen met de patiënt. Vanuit mijn eigen ervaring heb ik gemerkt dat samen beslissen wel grenzen kent. Als professional neem ik wel het voortouw en zorg ik dat ik de regie houd. Juist door bij de start de behandeldoelen samen met de patiënt op te stellen en te formuleren en daar samen steeds op te sturen, merk ik dat ik de patiënt hierin goed weet mee te nemen.”

Zorgverzekeraars nemen in hun inkoopbeleid en contracten bepalingen op die gaan over passende zorg. Denk bijvoorbeeld aan het beperken van exclusiecriteria. Wat vindt de LVVP hiervan en betekent dit in de praktijk?
“Verzekeraars gaan ingrijpen wanneer wij zelf als werkveld zaken niet goed regelen. Dat ingrijpen vind ik spijtig, omdat ik denk dat dat niet altijd alle belangen dient. De wachttijden voor patiënten met complexere problematiek is echt veel te lang en dat is zorgelijk. De indruk bestaat dat de vrijgevestigden te weinig patiënten met zware problematiek behandelen en vooral aan cherry picking zouden doen. Deze negatieve framing vind ik ongepast en onjuist. Ik ben van mening dat we met elkaar de verantwoordelijkheid moeten oppakken om de wachttijden te verminderen, juist ook voor patiënten met complexere problematiek, echter wel binnen de eigen grenzen van je deskundigheid en bekwaamheid.”

“We moeten meer verschuiven van exclusiecriteria naar inclusiecriteria, waarbij het op zorginhoudelijke gronden mogelijk moet blijven om bij uitzondering een patiënt niet in behandeling te nemen. Want ook dat is passende zorg: zorg bieden die past binnen de grenzen van je expertise. Dat vraagt een omslag in het denken, maar ook in het (regionaal) samenwerken met andere zorgaanbieders. Te vaak hoor ik van mijn collega’s dat zij vastzitten aan patiënten die ze niet krijgen doorverwezen naar passende zorg.”
Dus alleen sturen op het verbieden door zorgverzekeraars van exclusiecriteria gaat volledig voorbij aan bovengenoemde randvoorwaarden. Zorgverzekeraars lijken hiermee hun eigen straatje schoon te vegen en een beeld neer te willen zetten dat zij hiermee voldoen aan hun zorgplicht. Maar als de gehele zorgketen niet functioneert door een toenemende zorgvraag en toenemende personele tekorten, los je dit niet op door delen van de keten onder druk te zetten en de vrijgevestigden te sanctioneren middels tariefafslagen of het weigeren van een contract als een aanbieder exclusiecriteria hanteert.

Zorgverzekeraars worden in hun inkoopbeleid steeds dwingender als het gaat om groepsbehandeling. Ze hopen hiermee meer mensen op de wachtlijsten te kunnen helpen. Wat vind jij daarvan? Vind jij dat passende zorg?
Hier kan ik heel duidelijk over zijn: niet elke klacht of patiënt is het beste behandeld met een groepstherapie. Bijvoorbeeld een ernstig getraumatiseerde vrouw met forse PTSS klachten heeft een individuele traumabehandeling nodig gericht op de verwerking van haar trauma’s. Als daarna nog meer therapie nodig is, volgt opnieuw een indicatiestelling. Bij een deel van de patiënten kan groepsbehandeling zeker meerwaarde hebben wanneer de indicatiestelling en doelstelling passend is.

De LVVP heeft de zorgverzekeraars laten weten dat zij veel juridische problemen ziet voor het geven van groepsbehandeling. Als twee vrijgevestigde praktijken samen een groepsbehandeling geven, worden beide praktijken op grond van de Wtza vergunningsplichtig, waar een prijskaartje aanhangt van € 725. Daarbij worden partijen ook jaarverantwoordingsplichtig, hetgeen weer een administratieve last is die jaarlijks terugkeert. Maar het grootste probleem vormt nu de Belastingdienst.

Als twee praktijken samen een groepsbehandeling geven, ontstaat om allerlei redenen nu een beeld van een verkapt dienstverband (behandeling vindt de hele tijd plaats in de ene praktijk, de wijze waarop onderlinge dienstverlening nu is geregeld leidt tot een beeld van verkapt dienstverband et cetera). De financiële consequenties zijn (met terugwerkende kracht) gigantisch als de Belastingdienst zou handhaven. Het grote probleem is nu echter dat de Belastingdienst geen duidelijkheid geeft over het al dan niet aanwezig zijn van een verkapt dienstverband. Het is voor behandelaren niet mogelijk om vooraf te bepalen of er sprake zou zijn van een verkapt dienstverband. Hiermee is er dus een onaanvaardbaar financieel risico voor de vrijgevestigde behandelaar.

Hoe staat de LVVP tegenover coaching of andere zorgvormen die niet onder de Zvw vallen door BIG-geregistreerde ggz-professionals?
“Dat is niet waar ik als eerste aan denk bij passende zorg. Ik ben van mening dat we onze capaciteit als ggz-behandelaren gericht moeten inzetten op de behandeling van patiënten op de wachtlijsten. We zijn opgeleid met publieke middelen en daarin hebben we nu een maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen.”

“Blijkbaar is er veel vraag naar coaching en behoefte aan steun of een goed gesprek bij uiteenlopende levensvragen of zorgen. Dat is geen ggz-zorg. In dagblad Trouw stond laatst een artikel over praten met oma op de bank. Dat is ook geen ggz-zorg. En staatsecretaris Karremans opent zijn brief aan de kamer op 9 april 2025 met een oproep aan de samenleving: “Het is belangrijk dat mensen met elkaar praten over hun mentale gezondheid en elkaar steunen als dat nodig is; dat draagt bij aan hun veerkracht. Als dit niet voldoende is en mensen ondersteuning buiten het eigen netwerk nodig hebben, is het van belang dat die ondersteuning dichtbij en laagdrempelig beschikbaar is. En als blijkt dat (ook) zorg nodig is, moeten zij snel en passend geholpen kunnen worden.”

“Deze opening van de brief aan de Tweede Kamer kan ik onderschrijven. Maar of de politiek de oplossing voor de zorgen in de ggz voorhanden heeft die voor alle partijen gaat werken, dat vraag ik mij sterk af. In het Kamerdebat van 16 maart 2025 werd de nood helder, maar ontbraken concrete oplossingen.”

Wat zou jouw oproep zijn?
“Er is dus alle reden om ons bewust te zijn van onze rol als vrijgevestigde om onze systeemverantwoordelijkheid te dragen in de eigen praktijk en in goede samenwerking met de andere zorgaanbieders in de regio. De ggz-zorg moet per definitie toegankelijk zijn voor alle patiënten met een psychische stoornis.”